※傷病名が負傷（ケガ）によるものの場合
・負傷原因届（負傷の原因について）
負傷（ケガ）以外の傷病でも提出をお願いすることがあります。
健康保険組合
①診療報酬明細書(レセプト)または調剤報酬明細書(レセプト)≪原本≫
支払いの際に発行された診療明細書ではありません。医療機関、調剤薬局に発行を依頼してください。
②領収書≪原本≫
原本は返却いたしません。必要があればコピーを取っておいてください。
※傷病名が負傷（ケガ）によるものの場合
③負傷原因届（負傷の原因について）
負傷（ケガ）以外の傷病でも提出をお願いすることがあります。
※「受診者ごと」「診療月ごと」「医療機関ごと」「入院・外来ごと」に申請書が必要になります。
健康保険組合
健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
①診療報酬明細書(レセプト)または調剤報酬明細書(レセプト)≪原本≫
封緘されている場合には、封を開けずに添付してください。
②領収書≪原本≫
医療費を返還した保険者（国民健康保険等）から交付された領収書
原本は返却いたしません。必要があればコピーを取っておいてください。
※傷病名が負傷（ケガ）によるものの場合
③負傷原因届（負傷の原因について）
負傷（ケガ）以外の傷病でも提出をお願いすることがあります。
※「受診者ごと」「診療月ごと」「医療機関ごと」「入院・外来ごと」に申請書が必要になります。
健康保険組合
健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
①医師の証明書≪原本≫
治療用装具製作指示装着証明書
②領収書および明細書（内訳書）≪原本≫
原本は返却いたしません。必要があればコピーを取っておいてください。
※既製品、靴型装具の場合
③「装具を広げた状態の写真」および「装具を装着している写真」
用紙へのカラー印刷可
※傷病名が負傷（ケガ）によるものの場合
④負傷原因届（負傷の原因について）
負傷（ケガ）以外の傷病でも提出をお願いすることがあります。
健康保険組合
・病院からの請求（レセプト）確認を行い支給決定するため、支払いまでに時間を要します。（診療月から最短で2か月後にレセプトが到着します。）
基準料金から自己負担分を差し引いた額
①医師の指示書≪原本≫
弾性着衣等装着指示書
②領収書および明細書（内訳書）≪原本≫
原本は返却いたしません。必要があればコピーを取っておいてください。
健康保険組合
・病院からの請求（レセプト）確認を行い支給決定するため、支払いまでに時間を要します。（診療月から最短で2か月後にレセプトが到着します。）
基準料金から自己負担分を差し引いた額
①医師の指示書≪原本≫
治療用眼鏡等作成指示書
②領収書≪原本≫
原本は返却いたしません。必要があればコピーを取っておいてください。
健康保険組合
・病院からの請求（レセプト）確認を行い支給決定するため、支払いまでに時間を要します。（診療月から最短で2か月後にレセプトが到着します。）
基準料金から自己負担分を差し引いた額
健康保険組合
※当健康保険組合に電話にてご一報ください。TEL 045-320-1188
≪勤務先で添付するもの≫
・出勤簿またはタイムカード（写）
・賃金台帳または給与明細書（写）
※請求期間にかかる出勤簿等・賃金台帳等
※前払い交通費にかかる賃金台帳等
※欠勤控除の計算式、出勤分の支給計算式を賃金台帳の余白または別紙に記載してください。
≪傷病名が負傷（ケガ）によるものの場合≫
・負傷原因届（負傷の原因について）
負傷（ケガ）以外の傷病でも提出をお願いすることがあります。
≪障害厚生年金を受給している場合≫
・年金証書（写）
・年金振込通知書（写）
・改定通知書（写）（改定があった場合）
≪資格喪失後、傷病手当金を受けられている方(継続給付)が老齢年金を受給している場合≫
・年金証書（写）
・年金振込通知書（写）
・年金改定通知書（写）（改定があった場合）
総務・人事部門
・「療養状況・日常生活報告書」については、請求期間中の一日一日を具体的に（薬の服用回数、通院日及び身体状況等）、「同上」や「〃」「↓」を記入することなく、日記のように詳述してください。
※入院期間中の記入は不要です。（入院期間を除く請求期間について記入してください。）
※週に1回以上通院している場合は「療養状況・日常生活報告書」の提出は不要です。
注1：「週に1回以上の通院」とは、労務不能の証明を受けている医療機関への通院回数です。
注2：継続給付を受けている方は省略不可。必ず提出してください。
・上記添付資料以外にも、書類の提出をお願いすることがあります。
・事業所、医師、前保険者等への照会が必要な場合があります。
・傷病手当金は給料に代わるものですので、なるべく1ヶ月ごとに申請してください。
・審査のため支給決定までに時間を要する場合がありますのでご了承ください。